Процесс постановки диагноза должен включать несколько этапов:
Анамнез.
Собственное
исследование
а) общее клиническое исследование.
б) исследование кожи.
Составление
списка дифференциальных диагнозов.
Диагностические
тесты.
Постановка
окончательного диагноза.
АНАМНЕЗ

Одним из наиболее важных моментов в постановке диагноза кожного заболевания,
учитывая ограниченность проявления патологических кожных реакций, является
тщательный сбор анамнестических данных. Кроме того, вероятные вторичные
изменения могут маскировать основное заболевание или искажать его симптомы.
Анамнестические сведения могут дать очень важную информацию, однако нужно все
же помнить, что в большинстве случаев поставить диагноз во время первого
посещения бывает весьма затруднительно. При первом визите более важно составить
диагностический план, реализации которого достичь за несколько последующих
посещений, чем провести поверхностный осмотр, ведущий к ошибочному или
симптоматическому подходу в лечении.

Сбор данных при заболеваниях кожи, осуществляемый единовременно или в
динамике развития болезни должен быть обстоятельным и тщательным. Малейшие
упущения в этом процессе могут иметь значения. Например, диагноз
"саркоптоз" может быть поставлен под сомнение, благодаря отсутствию
эффекта от применения противоклещевого шампуня, назначенного врачом в качестве
пробного лечения. А владелец просто забыл сказать, что не применял шампунь, так
как на этикетке флакона не рекомендовалось наносить его на поврежденную кожу.

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на следующие исходные
регистрационные данные:

порода

возраст;

пол.
ПОРОДА

Порода собаки имеет определенное значение для процесса диагностики.
Замечено, что ряд заболеваний чаще встречается у собак одних пород и реже
-других. Например, черный акантоз - (как нозологическая единица, а не симптом)
чаще возникает у такс; акнэ характерно для доберманов, догов, боксеров; цветная
мутационная алопеция встречается, как правило, у доберманов в особенности
голубого окраса; к развитию алопеции психогенного генеза склонны сиамские
кошки; плоскоклеточный рак чаще возникает у терьеров, а также у кошек белого
окраса и альбиносов.
ВОЗРАСТ

Возраст животного, в котором оно впервые заболело данным кожным
заболеванием, также необходимо учитывать для того, чтобы ограничить список
возможных заболеваний при дифференциальной диагностике и определить
первоначальное направление исследовательского процесса. Например, в возрасте до
1 года проявляются такие заболевания, как черный акантоз, демодекоз,
дерматофитоз, гипофизарный (питуитарный) инфантилизм, папилломатоз ротовой
полости. До 3 лет развивается атопический дерматит, соматотропин-зависимый
дерматоз, нарушения ороговения, гистиоцитома, цветная мутационная алопеция. В
возрасте от 3 до 8 лет можно ожидать развития аллергического дерматита от
укусов блох, гипотиреоза. Новообразования и гиперадренокортицизм возникают у
животных старше 6 лет.
ПОЛ

В большинстве случаев легко определяются дерматозы, проявляющие зависимость
от пола. Например, у самок могут возникать опухоли молочных желез, а также
яичниковые дисбалансы двух типов. I тип характерен для некастрированных, а II
тип - для кастрированных животных. У самцов развиваются опухоли семенников,
аденомы периальных желез, гиперплазия хвостовой железы, которые часто влекут за
собой патологические изменения в коже. Врач должен быть очень внимателен, чтобы
вовремя обнаружить опухоль из клеток Сертолли, особенно у монорхидов. Изменения
со стороны шерсти могут обнаружиться после овариоэктомии - шерсть выглядит
истонченной, редкой и извитой, похожей по внешнему виду на "щенячью
шерсть" при других эндокринопатиях.
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Важность тщательного изучения общего анамнеза преувеличить невозможно по
двум причинам. Во-первых, многие системные заболевания имеют кожные проявления,
и лечение тяжелых системных заболеваний может быть более важным для пациента,
чем выяснение диагноза кожного заболевания. Во-вторых, некоторые серьезные
системные заболевания на ранних стадиях болезни могут иметь исключительно
дерматологические проявления. Примерами последнего могут служить лейшманиоз и
гиперадренокортицизм.
АНАМНЕЗ СОБСТВЕННО КОЖНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Чтобы собрать наиболее полные анамнестические сведения, необходимо выяснить:
Для получения представления о предшествующих кожных заболеваниях:

* диагностировалось ли ранее хроническое
заболевание кожи?

* имела ли место сезонность в проявлении
заболевания?

* отмечался ли ранее зуд?

* какое лечение проводилось, и каков был его
результат?
Для составления точного представления о текущем заболевании

* являются ли признаки, отмечающиеся в настоящее
время, сходными с таковыми, отмечавшимися ранее

* когда впервые обнаружились признаки болезни, и

какими они были в начале?
* динамика развития симптомов заболевания?

* являются ли поражения причиной зуда или
результатом расчесов?

* болеют ли другие животные, бывшие в контакте с
пациентом?

* болеют ли люди, контактировавшие с больным
животным?

* когда в последний раз обнаруживались блохи на
животных в доме?

* условия содержания животного в настоящее время и ранее.

* какому лечению подвергалось животное и каков его результат?
Для того чтобы получить точные и полезные сведения врачу необходимо быть

очень внимательным и не интерпретировать полученные ответы как подтверждение
возникшей у него версии диагноза данной патологии. С этой точки зрения полезно
иметь список заранее подготовленных вопросов, задаваемых во всех случаях.
Информация может быть более полной, если на консультации присутствуют несколько
членов семьи, в которой живет пациент.

СОБСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Одним из самых трудных этапов изучения конкретного случая заболевания кожи
является общее исследование. У каждого ветеринарного врача есть собственный
рутинный подход к полному общему исследованию, но, как правило, каждый начинает
обследование еще во время сбора анамнестических сведений.

Необходимо обратить внимание на признаки системного заболевания, несмотря на
то, что на первый взгляд может казаться, что они не имеют никакого отношения к
кожной патологии. Если даже эти признаки и не являются первопричиной кожного
заболевания, системные болезни могут мешать диагностическому процессу (при
проведении анестезии перед биопсией или при оценке результатов лабораторных
анализов).
ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ

Оценка состояния кожи осуществляется, прежде всего, визуально и по этой
причине очень важным моментом является достаточная освещенность, что дает
возможность избежать ошибочных результатов. При осмотре желательно использовать
определенную логическую схему

а) осмотреть шерстный покров, отмечая наличие алопеций, его жирность,
сухость и легкость эпиляции. Наличие обломанных волос может указывать как на
патологические изменения стержня волоса, так и на чрезмерно тщательный уход за
шерстью;

б) необходимо осмотреть всю поверхность кожи. Например, при листовидной
пузырчатке первичные изменения могут располагаться только в местах соединения
мякишей и кожи вентральной стороны стопы. Весьма полезно остричь животное,
однако для этого необходимо получить безоговорочное согласие владельца, помня,
что полное восстановление шерстного покрова может потребовать достаточно
длительного времени.

в) необходимо отметить и запротоколировать все имеющиеся первичные
изменения, давая оценку их распределению и количеству. Следует помнить, что
некоторые первичные сыпи, такие как пустулы, очень нестабильны и могут быть
малочисленны по сравнению с их предшественниками, например, папулами. Вторичные
высыпания также необходимо отмечать, несмотря на их меньшее диагностическое
значение.

г) пальпацией определяют качество, толщину и эластичность кожи

д) обращают внимание на наличие или отсутствие эктопаразитов, их яиц или
фекалий (если необходимо, то и лабораторно).

ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ

Заболевания кожи у животных проявляются кожными высыпаниями, состоящими из различных
морфологических первичных и вторичных элементов, совокупность которых
создает ту или иную картину дерматоза. Первичными называются элементы,
развивающиеся на совершенно нормальной по внешнему виду коже и представляющие
собой первые видимые глазом проявления патологических процессов. К вторичным
относятся те морфологические элементы, которые являются следствием дальнейшего
развития первичных элементов. Первичных морфологических элементов девять:
пятно, папула, бугорок, везикула, пустула, волдырь, узел, пузырь и киста

Пятно (macula) - это изменение окраски кожи на ограниченном участке,
не возвышающееся над уровнем нормальной кожи. Различают пятна сосудистые и
пигментные. К первым относятся:

1.Эритема- результат активной гиперемии, расширения мелких артериол
сосочкового слоя дермы, сопровождающегося увеличением притока крови и усилением
обменных процессов. Обычно эритема соответствует первой видимой глазом фазе
воспалительного процесса в коже, вызванного различными причинами
(травматическими, химическими, инфекционными, аутотоксическими, физическими и
т. п.). При диаскопии (надавливание предметным стеклом) эритема исчезает, но
при удалении стекла краснота появляется вновь. Края ее могут быть либо четко
ограниченными, или расплывчатыми, незаметно переходящими в здоровую кожу.

Величина и форма эритем весьма разнообразны (круглая, овальная, кольцевидная
и т. п.).Различают; а) розеолу - эритему величиной до ногтя; б) экзантему
- обильно распространенное розеолезное высыпание при инфекционных
заболеваниях (чума плотоядных); в) эритродермию - распространенную эритему,
захватившую большую часть кожного покрова.

2. Кровоизлияние или геморрагия - результат выхода крови за
пределы сосудов либо путем диапедеза, либо вследствие разрыва стенки
кровеносного сосуда. При диаскопии кровоизлияние не изменяет своей окраски.

Различают: а) петехии - величиной до чечевицы; б) экхимозы -
размером с монету и больше; в) гематомы - крупные кровоизлияние в дерме
или гиподерме.

Папула или узелок (papula) - плотное возвышение кожи, не
имеющий полости величиной от макового зерна (милиарные папулы) до
горошины (лентикулярные).

Узелки по форме бывают плоские, сферические, конические, полигональные и
т.д. Большие плоские папулы называются бляшками. По окраске папулы
иногда не отличаются от нормальной кожи, но чаще они имеют красный цвет
различных оттенков. Папулы, образующиеся в результате увеличения числа
клеточных рядов шиповатого слоя (акантоз). называются эпидермальными,
обусловленные развитием клеточного инфильтрата в сосочковом слое дермы -
дермальными, а образовавшиеся за счет сочетания акантоза и клеточной
инфильтрации дермы - эпидермо-дермальными (рис. ii-1). Фолликулярные папулы,
развивающиеся вокруг устьев фолликулов, всегда имеют округлую коническую форму.
Папулы при рассасывании шелушатся и оставляют обычно после себя гиперхромные
или гипохромные пятна.

Бугорок (tuberculum) - бесполостное образование различной, обычно
плотной, консистенции, дающее при пальпации ощущение уплотнения в дерме. Он
образуется за счет ограниченных очагов воспалительного клеточного инфильтрата,
заложенного в сетчатом слое дермы и состоящего из грануляционных элементов
(рис. ii-2) Бугорок представляет собой гранулему, развивающуюся при
хронической, реже при острой инфекции. В отличие от узелка он может распадаться
вплоть до образования язвы, а при заживлении образует рубец. Величина бугорка
колеблется от горошины до лесного ореха. Консистенция бугорков может быть
плотной, плотноэластической и мягкой, кожа над ними красная; поверхность кожи
гладкая или шелушащаяся.

Везикула или пузырек (vesicula) - кругловатое или коническое
возвышение над поверхностью кожи, величиной от булавочной головки до горошины,
образованное многокамерной полостью в эпидермисе и заполненное серозным
содержимым (рис. 1-5). Серозная жидкость обычно прозрачная с примесью
незначительного количества эпителиальных клеток, лейкоцитов, белковых веществ и
солей, а иногда и эритроцитов. Пузырек всегда является показателем
воспалительного процесса и почти всегда окружен эритематозным ободком. Величина
пузырька колеблется в пределах от макового зерна до малой горошины.

Эволюция пузырька происходит быстро; содержимое его засыхает, образуя
корочку, или при разрыве покрышки образуется эрозия. И в том и в другом случае
на месте пузырька остается красноватое пятно, в дальнейшем бесследно
исчезающее.

Пустула или гнойничок (pustula) - везикула с гнойным
экссудатом, обычно окружена красным ободком. Размеры пустул - до чечевицы;
исход - подобный исходу пузырьков. Пустулы, развивающиеся в устьях фолликулов,
называются фолликулярными, а развивающиеся из пузырьков - вторичными
или нефолликулярными. Пустулы могут развиваться из папул как результат
экзоцитоза воспалительных клеток в эпидермис. При разрыве пустулы образуется
корочка. При образовании пустулы нарушаются межклеточные связи в результате
механического их разрыва за счет отека, либо вследствие влияния
эпидермолитических токсинов бактерий как при пиодермии, либо за счет аутоиммунных
механизмов (группа пузырчаток). Экссудат обычно содержит бактерии, однако может
быть и стерильным.

Волдырь (urtica) - плоское, округлой, овальной или неправильной
формы, плоское, резко ограниченное возвышение кожи, возникающее вследствие
остро развивающегося, скоропреходящего воспалительного отека сосочкового слоя
дермы (рис. ii3). Развитие и исчезновение волдыря совершается сравнительно
быстро - от нескольких минут до нескольких часов. Его величина от горошины до
куриного яйца (фото 2). При надавливании предметным стеклом эти поражения
бледнеют, что указывает на их непигментарное и негеморрагическое происхождение.
Волдырь исчезает бесследно, оставляя после себя на некоторое время
гиперпигментированные участки кожи (фото 3)

Узел (nodus) представляет собой крупное (с лесной орех и больше) более или
менее ограниченное образование в гиподерме чаще воспалительного характера,
различной консистенции. Разрастаясь, узел захватывает и дерму (рис. ii-4).
Исходом узла может быть рассасывание с последующей рубцовой атрофией, фиброз
или петрификация, когда ткань узла инкрустируется солями, но чаще всего
происходит распад инфильтрата с образованием глубокой язвы, которая замещается
рубцовой тканью.

Пузырь (bulla) отличается от пузырька не только своей величиной
(больше горошины), но и строением. Пузырь представляет собой однокамерную
полость, выполненную прозрачным или кровянистым содержимым. При скоплении
серозного содержимого в толще эпидермиса образуется поверхностный пузырь, при
скоплении же серозной жидкости между эпидермисом и дермой возникает глубокий
пузырь. Форма пузырей обычно полусферическая (рис.1-6). Размеры пузырей могут
достигать величины куриного яйца. Эволюция их быстрая, как и везикулы.

Киста (cystis) представляет собой полостное образование в дерме,
заполненное кожным салом, кровью и пр. и ограниченное соединительнотканной
оболочкой. Образуются кисты путем отшнуровки покровного эпидермиса, из
кровеносных сосудов и желез кожи. При пальпации ощущается флюктуация.
ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Чешуйка (squama) - это ороговевшие клетки, отделившиеся от эпидермиса
в результате перерождения рогового слоя при воспалительном процессе кожи.
Отторжение роговых пластинок, или шелушение, происходит на месте первичных
поражений - пятен, папул, везикул и пустул. Наличие чешуек может указывать на
нарушение ороговения клеток эпидермиса.

Корка (crusta) - образуется на поверхности кожи при высыхании
экссудата или крови. Круста, возникающая на месте нарушения целостности кожи,
прикрывает участок повреждения. Корки в отличие от чешуек обычно прочно связаны
с кожей.

Эпидермальный ободок - кольцеобразное шелушащееся поражение, часто
остающееся на месте пустулы.

Ссадина, эрозия (erosio) - нарушение целости эпителиального слоя
кожи. Образуется вследствие механического воздействия на кожу или в результате
отторжения корочек, возникших при высыхании экссудата после вскрытия везикул и
пустул. Эрозии имеют гладкое, красного цвета дно, заживают они быстро, без
образования рубца. Может являться следствием расчесов.

Рубец (cicatrix) - образуется в результате замещения глубоких
дефектов кожи на месте бывших ран, язв и абсцессов развивающейся плотной соединительной
тканью. Эти поражения, как правило, лишены волосяного покрова и
депигментированы.

Язва (ulcus) - возникает вследствие глубокого некроза кожи, а иногда
и подкожной клетчатки. Язвы заживают с образованием рубца.

Трещина (fissura) - это надрывы кожи, как правило, ограничивающиеся
эпидермисом, образующиеся вследствие его сухости, потери эластичности или в
результате серозной инфильтрации.

Рана (vulnus) - нарушение целости кожи и подлежащих тканей вследствие
механического их повреждения. Нередко служит воротами инфекции.

Угорь, комедон (comedon) - кератиновая пробка воронки волосяного
фолликула. Является вторичным по отношению к любой патологии, затрагивающей
волосяной фолликул. Эти поражения могут быть обнаружены при микроскопическом
исследовании соскобов кожи в виде фолликулярных слепков вокруг корневых частей
волос.

Лихенизация (lichen - лишай) - утолщение кожи в виде участков с
мозаичной поверхностью, часто шелушащихся и развивающихся обычно вследствие
длительных расчесов. Лихенизация образуется за счет акантоза, папиломатоза и
умеренной клеточной инфильтрации сосочкового слоя.

Пигментация (pigmentatio) - изменение окраски кожи, возникающее на
месте бывшего первичного элемента, например, рассосавшейся папулы или волдыря.
Различают гипер- и гипопигментацию.

Гиперкератоз (hyperkeratosis) - любое нарушение ороговения, ведущее
либо к замедлению слущивания ороговевших клеток эпидермиса, либо к повышенному
образованию клеток рогового слоя, приводит к гиперкератозу. Последний может
проявляться в виде шелушения или мозолистого выступа, например, на мякишах
стоп.

Атрофия (atrophia) - истончение всех слоев кожи. Такая кожа суха,
морщиниста, легко собирается в складку, которая долго не расправляется. Она
имеет консистенцию мокрой замши и синюшно-багровый цвет вследствие
просвечивания сосудистой сети; в последствии становится беловатой, слегка
блестящей, тонкой.

Значение морфологических элементов высыпаний для диагностики кожных болезней
переоценить трудно. При этом необходимо учитывать условность деления кожных
поражений на первичные и вторичные. Нельзя рассматривать морфологические
элементы как нечто абсолютно постоянное и неизменное. На самом деле речь идет
не об изолированных и обособленных друг от друга первичных и вторичных
высыпаниях, а о высыпаниях, имеющих между собой внутреннюю связь; их
своеобразие объясняется различными этапами и степенью патологических процессов.
Исходя из этого, необходимо изучать морфологические элементы в динамическом
развитии как результат последовательно происходящих в коже патологических
изменений.
СОСТАВЛЕНИЕ СПИСКА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫХ ДИАГНОЗОВ

Следующим этапом в диагностическом процессе является использование добытой
информации для составления списка дифференциальных диагнозов. Направление
дальнейших исследований определяется в зависимости от результатов обсуждения с
владельцем приоритетов и стоимости диагностических процедур и анализов.
Первоначальный список должен начинаться диагнозами наиболее вероятных
заболеваний, которые можно сравнительно легко подтвердить или опровергнуть
(паразитарные, аллергии, некоторые эндокринопатии). Следующие пункты должны
располагаться в порядке уменьшения вероятности того или иного диагноза.

Затем по мере поступления новых результатов исследований спектр
дифференциальных диагнозов становится все уже, пока не определиться
окончательный диагноз.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Сформировав список вероятных заболеваний, приступают к следующему этапу
реализации диагностического плана - выбору диагностических тестов, наиболее
информативных для постановки окончательного (дефинитивного) диагноза. Не
следует применять диагностические тесты наугад, надеясь случайно установить
диагноз. Одним из немногочисленных исключений может служить микроскопия
соскобов кожи, которую можно и нужно применять практически во всех случаях.

При выборе диагностического теста в каждом случае необходимо принимать в
расчет такие факторы, как стоимость, специфичность, чувствительность, срок
получения результата.

Стоимость. Не являясь важным с клинической точки зрения, этот фактор должен
быть обсужден с владельцем животного. В порядке выработки решения о применении
того или иного теста важно понимать его ценность для диагностики. Иногда
владелец настаивает на проведении всех видов анализов, до конца не предполагая,
чем это может обернуться в финансовом отношении. Поэтому лучше заранее
объяснить ему преимущества и недостатки каждого из них и проинформировать его о
стоимости.

Специфичность- способность теста выявить изменения, характерные только для
данного заболевания. Например, при новообразованиях кожи гистопатологическое
исследование биоптатов имеет весьма высокую специфичность и способно обеспечить
постановку окончательного диагноза.

Чувствительность. Способность теста максимально точно определить степень
отклонения показателей от нормальных значений.

Срок получения результатов. При определении очередности проведения тестов
необходимо учитывать скорость получения результатов, в особенности когда
животному его состояние доставляет страдание. При подозрении заболевания
чесоткой не следует дожидаться отрицательного результата посева патматериала на
дерматофиты перед тем, как провести исследование соскобов. Последнее должно
предшествовать первому.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дефинитивный диагноз является результатом анализа и сопоставления данных
анамнеза, общего и специального исследования, а также результатов проведенных
диагностических тестов.

В некоторых случаях бывает достаточно сложно поставить окончательный
диагноз. Тем не менее, осуществив диагностический процесс по приведенной выше
схеме, легче будет подобрать наиболее подходящее лечение для конкретного
пациента.

Медведев К.